Odgovornost zdravnika

Pogosto se nam zdi, da je odgovornost beseda, katere pomen nam je dobro poznan. Ni potreben pretiran premislek, da si priznamo, da je to zelo širok in večplasten pojem, ki je v današnji družbi pogosto površno obravnavan, tudi v medicinski stroki. Če vtipkamo v internetni iskalnik »zdravniška odgovornost« dobimo večino zadetkov s področja odškodninske odgovornosti, kar je samo majhen del odgovornosti zdravniškega poklica. Zakonodaja definira odgovornost zdravnika. Vendar je odgovornost zdravnika po zakonu bistveno manjša, kot je odgovornost zdravnika po Kodeksu medicinske deontologije.

Tisočletja velja, da opravljamo zdravniki zelo odgovoren poklic. Temelji zdravniškega poklica so bili postavljeni v antiki. Hipokrat s Kosa, Asklepijad , rojen okrog leta 460/59 pr. n. št., je v svoji Hipokratovi prisegi zavezal zdravnika k najvišjim strokovnim in etičnim standardom, ki so se kljub razvoju medicine ohranili do danes. Skozi stoletja in tisočletja Hipokratova prisega ostaja spoštovan dokument, a žal tudi pogosto napačno razumljen. Po antiki je bila prisega ponovno uporabljena na medicinski fakulteti Univerze Wittenberg v Nemčiji šele leta 1508. Kot del slovesnosti ob podelitvi diplom se uporablja od leta 1804, prvič na Medicinski fakulteti v Montpellieru. Ob hitrem znanstvenem razvoju je Hipokratova prisega v začetku 20. stoletja ponovno bila potisnjena v ozadje. Verjetno je prevladala miselnost, da ob vsesplošnem racionalističnem pogledu in strokovnem napredku ni več potrebe po takšni prisegi. Po drugi svetovni vojni se je ob razkritju zločinov, ki so bili storjeni tudi v imenu medicine, stroka ponovno zavedla pomena temeljev medicinske etike in stroke, kot jih je definiral Hipokrat. Napredek medicine prinaša s seboj tudi številne dileme, žal pa tudi zlorabe in celo kriminalna dejanja, ki so se zgodila v imenu napredka medicinske znanosti. V takšnih razmerah je ponovno zrastlo zavedanje o pomeni medicinske etike. Hipokratova prisega je ponovno pridobil na pomenu. Na idealu prisege so nastali nacionalni kodeksi medicinske etike, na mednarodni ravni pa deklaracije in konvencije. In prav ti kodeksi, deklaracije in konvencije so nam v teh časih v veliko pomoč pri definiranju zdravniške odgovornosti.

V Sloveniji imamo Kodeks medicinske deontologije Slovenije, sprejet leta 1992 in nazadnje dopolnjen leta 1997. Trenutno je pred sprejetjem nov Kodeks. Kodeks medicinske deontologije zavezuje zdravnikom zelo obsežno odgovornost, ne samo do bolnikov, ampak tudi širše družbe. Že v uvodni določbi Kodeks definira temeljni postulat zdravniškega dela: »Zdravnik in zobozdravnik Slovenije (v nadaljnjem besedilu: zdravnik) ob vstopu v zdravniški poklic svečano obljublja: Svoje življenje bom namenil človečnosti. Obljubljam, da s svojimi ravnanji nikoli ne bom prizadel ugleda svojega stanu. Svoj poklic bom opravljal vestno in odgovorno. Najvišja zapoved pri mojem ravnanju bo ohranjevanje in obnavljanje zdravja mojih varovancev. Varoval bom vse skrivnosti, ki mi bodo zaupane. Z vsemi svojimi močmi bom čast in plemenita izročila zdravniškega poklica ohranjal in pri opravljanju svojih zdravniških dolžnosti ne bom dopuščal nobenih razlik zaradi vere, nacionalnosti, rase, politične pripadnosti ali socialnega položaja. Spoštoval bom človeško življenje od spočetja dalje, in celo pod grožnjo ne bom svojega zdravniškega znanja uporabil v nasprotju z zakoni človečnosti. Svojim učiteljem in kolegom bom izkazoval dolžno spoštovanje (1. člen Kodeksa medicinske deontologije, KMD).«

Uvodnim določbam sledijo “Splošne določbe” In “Posebne določbe”, ki natančneje definirajo odgovornosti zdravnika.

Zdravniku je zaupana pravica, da odloča o občutljivih vprašanjih, ki zadevajo človeško zdravje in življenje. Ta pravica mu nalaga naloge, posebne dolžnosti in osebno odgovornost. V Kodeksu ni definiran samo odnos zdravnik-bolnik ampak tudi odgovornost zdravnika do kolegov, drugega medicinskega osebja, ob spoštovanju njihovega človeškega dostojanstva in odgovornost zdravnika do družbe. Vendar ne za ceno pasivnosti ob ugotavljanju zlorab in nepravilnosti v svoji okolici. Po Kodeksu je zdravnik »dolžan odkrivati zdravnike, ki delujejo nestrokovno, nepošteno in se poslužujejo prevar in pridobitništva (2. člen KMD)«. Upoštevanje te določbe je v današnji družbi težavno, saj lahko zdravnik, ki upošteva to določbo, lahko računa na pričakovano kaznovanje okolice. Kljub temu, da gre za spoštovanje Kodeksa medicinske deontologije, je možnost, da bi bil zaradi ukrepanja zaščiten s strani Zdravniške zbornice, ki je prvi glasnik Kodeksa, praktično ničelna. To postavlja pod vprašaj spoštovanje Kodeksa s strani zdravniških organizacij, kar meče čudno luč na celotno zdravništvo.

»Zdravnik je pri opravljanju svojega poklica v mejah svoje strokovne usposobljenosti samostojen in neodvisen ter za svoje delo odgovoren pred svojo vestjo, bolnikom in družbo (5. člen KMD)«. Od Hipokrata naprej se prepleta odgovornost zdravnika, ne samo ozko do bolnika, ampak do celotne družbe, kar postavlja zdravnika na zelo odgovorno mesto v družbi. »Zdravnik se kot javni delavec ne more umikati v osamo privatnega življenja, temveč mora prispevati za dobrobit in napredek skupnosti, v kateri živi in deluje (13. člen KMD)«. Takšen odnos postavlja med poklici zdravniški poklic na posebno mesto. Zdravnik torej ne samo zdravi bolnika, ampak se je dolžan truditi tudi za napredek skupnosti. Po svoje je ta zahteva logična. V 1. členu Kodeksa je namreč definirano: »Najvišja zapoved pri mojem ravnanju bo ohranjevanje in obnavljanje zdravja mojih varovancev« in v 4. členu: »Zdravnik si mora prizadevati za zdravstveno vzgojo in zdravstveno kulturo ljudi, za preprečevanje vsega, kar ogroža človekovo zdravje, za odpravo splošne zaostalosti, ostankov vraž, predsodkov in mazaštva«. Anomalije v družbi žal negativno vplivajo tudi na zdravje državljanov. Dolžnost zdravnika zato je, da se trudi, da je teh anomalij čim manj, kar je pogosto zelo zahtevno. Truditi se mora tudi proti zaostalosti družbe, torej za splošni napredek. To postavlja pred posebno odgovornostjo tudi zdravnike, ki so aktivni v politiki. Strankarska politika neredko deluje proti interesom državljanov. Kakšna je potem vloga in odgovornost zdravnikov, ki delujejo v teh strankah. Žal se pogosto obnašajo »ne-zdravniško«, tako kot ostali člani stranke, ki upoštevajo strankarsko »disciplino« in so ob odklonih tiho oziroma, kar je še huje, trudijo se prikriti napake. V takih primerih zdravnik-politik ne more biti v ponos zdravništvu. Bolj jasno bi morali poudarjati, da deluje v nasprotju s Kodeksom deontologije in v škodo bolnikov in zdravnikov: »Zdravnik se mora zavedati, da vsako neustrezno, lahkomiselno, za zdravnika nečastno in ponižujoče dejanje prizadene tudi druge zdravnike in zdravstveno osebje ter zdravstvo v celoti. Za zdravnika nečastna je vsaka zloraba javnih pooblastil in sredstev za osebno okoriščanje (13. člen KMD)«. To velja za vse zdravnike, tudi tiste, ki delujejo v politiki in za zdravnike, ki tako radi delajo usluge v svojih sredinah politikom in raznim politikantom. Zdravnik je torej dolžan odgovorno nastopiti proti vsem odklonom, tudi v politiki. Vendar pa na drugi strani politika ne more biti kriva za vse, kar pogosto slišimo s strani zdravništva in še posebej zdravniških organizacij. Namesto da bi zdravništvo najprej uredilo odklone v lastnih vrstah, kar se žal ne dogaja, za vse nepravilnosti krivi politike. To je samo dodaten razlog in močan izgovor, da politika zdravništva ne jemlje resno. Zato se že leta vrtimo v začaranem krogu ne-ukrepanja. Tudi zdravniki žal prepogosto nismo sposobni pogleda čez plot slovenske zaplankanosti in delitve politikov na »naše« in »vaše«. Pogosto nismo sposobni nastopati z neko intelektualno pokončnostjo, ki bi jo pričakovali od visoko izobraženih ljudi. »Zdravnik naj si prizadeva za rast osebne razgledanosti, za boljše znanje na področju humanističnih, prirodoslovnih in družbenih ved ter znanosti (3. člen KMD)«. Zato nas politika zdravnike zelo lahko in poceni »kupi«. Hipokratski zdravnik je bil predvsem praktik, a tudi mislec, filozof in raziskovalec, ki je družbeno angažiran. Že v njegovih časih so bile s tako velikimi zahtevami težave, saj je Hipokrat ugotavljal, da je zdravnikov veliko po nazivu, vendar malo v resnici. Zdravniki torej ne smemo biti skriti za zidovi bolnišnic, zdravstvenih domov in raziskovalnih oddelkov. Angažirani moramo biti tudi v družbi.

Verjetno so v Kodeksu medicinske deontologije še najbolj logično in družbeno prepoznavne obveznosti zdravnika do bolnika. Še posebej v teh turbulentnih časih je potrebno poudarjati enakost vseh bolnikov. V 14. členu KMD je navedeno:«Zdravnik je dolžan opravljati svoj poklic odgovorno, strokovno, vestno in natančno do slehernega pacienta, ne glede na raso, spol, narodnost, versko pripadnost, politično prepričanje, družbeno ekonomski položaj in ne glede na svoje osebno razmerje do bolnika ali njegove družine.« Pri tem je svoboden, vendar je dolžan dosledno upoštevati dosežke medicinske znanosti in načela strokovnega ravnanja. Bolnik mora biti o zdravljenju ustrezno obveščen. Razen v posebnem psihičnem stanju bolnika ko: »obrazložitve niso priporočljive, če bi te mogle negativno vplivati na nadaljnji potek zdravljenja. V takih primerih je potrebno seznaniti bolnikove svojce (16. člen KMD)« ali »ko gre za nujen poseg zaradi neposredne nevarnosti za življenje, pacient pa ni v stanju, da bi dal svoj pristanek, je zdravnik upravičen napraviti poseg brez bolnikove privolitve (17. člen KMD)«. Informacije svojcem podaja izključno zdravnik in ne drugo osebje (16. člen KMD). Zdravnik ni dolžan prenašati neprimerno vedenje bolnikov: »če zdravnik ugotovi neprimerno obnašanje pacienta, ga obzirno, toda odločno opozori (21. člen KMD). Ob tem, da bolniki vse težje pridejo do zdravstvene oskrbe, je odgovornost zdravnika še večja: »Zdravnik mora pomagati bolniku pri uveljavljanju zdravstvenih in socialnih pravic, ne sme pa pristajati na zlorabe (22. člen KMD)«. Izpolnjevanje te obveznosti je še posebej v času daljšanja čakalnih vrst zelo težko, pogosto nemogoče. Kljub temu se mora zdravnik obnašati racionalno: »V strokovnih in ekonomskih odločitvah ravna vedno racionalno, zavedajoč se, da mora v primeru omejenih materialnih možnosti najprej zagotavljati ustrezno zdravstveno varstvo najbolj ogroženim (8. člen KMD). To je zelo težka zahteva za zdravnike. Po eni strani smo zdravniki odgovorni za razvoj stroke, po drugi strani se soočamo s pomanjkanjem sredstev za razvoj. Brez razvoja stroke ne moremo ponuditi bolniku sodobnega zdravljenja, to je pogosto za bolnika najboljšega zdravljenja. Vseeno se lahko trudimo biti kar se da racionalni. Marsikdaj lahko uporaba cenejših materialov in zdravil nima negativnega vpliva na zdravljenje bolnika, a žal ne vedno. Racionalno zdravljenje je pogosto povezano z dobrim strokovnim znanjem. Toda tudi izobraževanje zdravnikov ni poceni. Zdravniki smo se dolžni izobraževati celotno kariero: »Zdravnik se mora stalno izobraževati in uporabljati le tiste diagnostične in terapevtske metode, ki so znanstveno utemeljene in strokovno sprejete (3.člen KMD).« Ker ustanove pogosto nimajo sredstev za izobraževanje, na to področje vstopajo farmacevtske firme in razni ponudniki opreme. Meja med izobraževanjem in korupcijo postane hitro nejasna. Po Kodeksu: »Zdravnik se ne sme okoriščati z nagradami za propagiranje farmacevtskih, kozmetskih in drugih proizvodov. Zdravnik ne sme zahtevati ali sprejemati nagrad mimo ustaljenih meril. Zdravnik ne sme izkoriščati svojih pooblastil in dela v javni zdravstveni dejavnosti za osebne namene ali za osebno okoriščanje drugih (10. člen KMD).« Zavedati se je potrebno, da je denar, ki ga dobijo zdravniki za podkupnino denar, ki je namenjen zdravljenju bolnikov. S takšnim početjem jemljemo drugim bolnikom možnosti za zdravljenje. Enako sprevrženo je, če korupcija kreira doktrino zdravljenja. Odnos zdravnik- bolnik: »ne sme biti pogojen s koristoljubnostjo, zadovoljevanjem osebnih ambicij ali z namenom, da bi si zdravnik pridobil kakršnekoli druge osebne koristi (15. člen KMD)«. Nevredno človeka in zdravnika je, da uporablja za zdravljenje zdravila ali materiale le zato, ker v zameno dobi podkupnino.

Nenazadnje imamo zdravniki posebno odgovornost tudi do svojih kolegov in sodelavcev. »Zdravnik naj se obnaša do vseh sodelavcev in pacientov, kot želi, da bi se oni do njega (23. člen KMD).«Zdravnik je dolžan skrbeti za svoje sodelavce; »Solidarnost in tovarištvo med zdravstvenimi delavci se izraža tudi v tem, da zdravnik kolegialno skrbi za obolelega kolega, za obolele zdravstvene delavce in študente medicine (26. člen KMD)«.

In na koncu, družba in zdravniki morajo poskrbeti tudi za zdravnike; »Zdravniki imajo pravico in dolžnost, da se preko svojih strokovnih in drugih organizacij prizadevajo za ustrezno vrednotenje svojega dela (9. člen KMD).« Izgoreli zdravniki težko opravljajo svoje obveznosti. Zato bi moralo biti poskrbljeno, da bi bili pogoji dela normalni, tudi obremenitve zdravnikov. Delo mora biti ustrezno ovrednoteno. To je dolžnost družbe do zdravnikov. Žal v Sloveniji tudi to ne gre. Na zdravnike in zdravstveni sistem se ljudje na odgovornih mestih spomnijo le takrat, ko so sami ali njihovi svojci v stiski zaradi bolezni. Čim nastopi obdobje zdravja, na obveznosti do zdravstvenega sistema in na bolnike, ki potrebujejo delujoč zdravstveni sistem, pozabijo. Zakaj pa bi se trudili ? Poznajo dobre zdravnike, ki bodo vse uredili. In zdravniki ? Takim ljudem delamo usluge. Ne samo zato, ker so pomembni. Predvsem zato, ker v svojem egoizmu znajo poiskati poti do hitrega zdravljenja in dobesedno zlorabiti zdravnike, ki to žal dovolimo. Ostali pa molče čakajo v dolgih čakalnih vrstah.

Kodeks medicinske deontologije opredeljuje še marsikaj drugega. V časih, ko so medicinska stroka, etika in morala vsakodnevno na prepihu pomanjkanja sredstev, profita, pritiska zavarovalnic, politike in sprememb v družbi, nam je lahko zdravnikom Kodeks v veliko oporo. Spremembe v družbi in hiter razvoj medicine vplivajo tudi na zdravniški poklic. V času Hipokrata je medicinska stroka prvič razmišljala o svojem delovanju, o svojih metodologijah in o etiki. Principi te medicine so se ohranili kot pomembni do danes. Današnje hitre spremembe predstavljajo velik pritisk na profesionalizem zdravnikov. Ob prelomu tisočletja je Evropska zveza za interno medicino (European Federation of Internal Medicine) s fundacijo ACP-ASIM (American Society of Physicians – American Society of Internal Medicine) in fundacijo ABIM (American Board of Internal Medicine) pričela s projektom »medicinski profesionalizem«. Sprejeli so listino o medicinskem profesionalizmu v novem tisočletju oziroma t.i. zdravniško listino (The Physician Charter), ki vključuje principe, po katerih naj se ravna in bi se moralo ravnati vse profesionalno medicinsko osebje. Listina podpira prizadevanja zdravnikov za vzpostavitev sistema zdravstvenega varstva in zdravnikovega dela v njem v dobrobit bolnikov, kot tudi osnovni družbeni pravičnosti. O tem je pri nas prvi pisal prof. dr. Jože Drinovec, dr. med v prispevku »Profesionalizem in zdravnik« objavljenem l. 2002 v Zdravniškem Vestniku. Kasneje so se s tem ukvarjali predvsem zdravniki družinske medicine, zdravnike po bolnišnicah je to področje nekako »zaobšlo«. V preambuli je profesionalizem opredeljen kot osnova pogodbe med medicino in družbo. Principe in odgovornost medicinskega profesionalizma morata razumeti tako medicinska stroka kot družba. Bistvo je javno zaupanje v zdravnike, to pa je odvisno od integritete posameznika zdravnika in celotne profesije. Osnovni principi profesionalizma vključujejo; altruizem, bolnikovo avtonomijo in socialno pravičnost. Osnovnim principom sledijo profesionalne odgovornosti:

– privrženost profesionalni kompetentnosti; vsebuje tudi vse-življenjsko učenje.

– poštenost z bolniki; predvsem celostno obveščanje.

– bolnikova zaupnost.

– vzdrževanje ustreznih odnosov z bolniki.

– izboljšanje kakovosti zdravstvene oskrbe.

– izboljšanje dostopnosti do zdravstvene oskrbe.

– pravična delitev omejenih sredstev.

– privrženost znanosti in znanju.

– skrb za vzdrževanje zaupanja in obvladovanje interesnih nasprotij.

– poklicna odgovornost.

Visoke zahteve, ki jih ni enostavno izpolnjevati. To je dolgotrajen proces, v katerem morajo sodelovati vsi deležniki. Verjetno ni zdravnika, ki je sposoben izpolniti vse. Bolj kot to, je za družbo važno, da smo pripravljeni zdravniki slediti tem ciljem. Učenje je možno in zato nujno potrebno. To sta dokazala tudi naša kolega doc. dr. Zalika Klemen-Ketiš, dr. med in žal pokojni prof. dr. Janko Kersnik, dr. med. v študiji objavljeni v reviji BMC Medical Education v članku; »Using movies to teach proffesionalism to medical students«. Učenje je specifično in se razlikuje od standardnega učenja klinične medicine, kot ga poznamo. Pri nas je žal zapostavljeno. Če vtipkate besedo profesionalizem v iskalnik na strani Zdravniške zbornice je število zadetkov 0-NIČ ?!! Verjetno tudi tu tiči razlog za številne konflikte znotraj zdravništva in med zdravništvom in javnostjo.

Pred kratkim je kandidatka za predsednico Zdravniške zbornice Zdenka Čebašek Travnik, dr. med. objavila knjigo »Stebri zdravništva; profesionalizem nas povezuje«, ki obravnava med drugim tudi temo profesionalizma. Mogoče je to priložnost za nov začetek. V družbi se vedno bolj deklarira odgovornost zdravnika le po tistem, kar je zapisano v zakonodaji. Odgovornost zdravnika je veliko širša. Glasnik tega bi v prvi vrsti morale biti zdravniške organizacije.

Viri:

– Močnik Drnovšek V. Hipokratova prisega in njen pomen za medicinsko deontologijo. Keria: Studia Latina et Graeca 2008; št.1.

– Zdravniška Zbornica Slovenije; Kodeks medicinske deontologije Slovenije.

– Drinovec J. Profesionalizem in zdravnik. Zdrav Vestn. 2002; 71: 751–6

– Klemenc-Ketis Z, Kersnik J. Using movies to teach professionalism to medical students. BMC Med Educ. 2011 Aug 23; 11:60.

– Anon. Medical professionalism in the new millennium: a physicians’ charter. Lancet. 2002 Feb 9;359 (9305):520-2.

– Čebašek-Travnik Zdenka; Stebri zdravništva: profesionalizem nas povezuje. Zdenka Čebašek Travnik in soavtorji.- 1. Izd. – Ljubljana: samoz. 2016