Odgovornost v zdravstveni in babiški negi

Uvod

Zdravstvena obravnava postaja z razvojem znanosti (ne le medicinske), vedno bolj zahtevna. V ospredje stopa tako dostopnost kot kakovost in varnost obravnave. Pomemben in zahteven del zdravstvene obravnave zajemata tudi zdravstvena in babiška nega.

Lowe in sodelavci (2012 cited in Skela Savič, 2014) izpostavljajo, da se danes od zdravstvene nege pričakuje veliko, saj mora biti zdravstvena obravnava kakovostna in stroški kontrolirani. Vse pomembnejša je vloga zaposlenih z vidika znanj in prispevka k rezultatom dela. Ob tem je opazen tudi pritisk medicinske tehnologije pa tudi staranja populacije. Kot navajajo avtorji, je globalni izziv izvajati zdravstveno obravnavo, ki bo skladna s smernicami in standardi, zmogljiva ter stroškovno učinkovita.

Zdravstvena in babiška nega sta tudi etični disciplini, saj sta povezani s stalnim presojanjem o dobrem, pravilnem in koristnem. Strokovnost in etika morata biti v zdravstveni in babiški negi vedno povezani, le tako lahko za pacienta zagotovimo pravilno, koristno in sočutno delovanje. Medicinske sestre in babice s svojim širokim znanjem zagotavljajo pacientom varno, kakovostno in učinkovito zdravstveno obravnavo. Pri njihovem delovanju jih usmerja etika, lastna moralna načela in zakonodaja Republike Slovenije (Fošnarič, 2010).

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije (v nadaljevanju Zbornica – Zveza) je pripravila predlog zakona o zdravstveni in babiški negi ter oskrbi, za katerega v slovenskem prostoru do zdaj še ni bilo politične volje. Sosednja Hrvaška je denimo že leta 2003 sprejela zakon o delovanju medicinskih sester, Zakon o sestrinstvu z dopolnitvami leta 2008 in 2011 (Narodne novine, 2011), prav tako imajo svoj Zakon o primaljstvu (2010) tudi hrvaške babice.

Strokovna odgovornost

Temeljno določilo zdravstvene zakonodaje, ki opredeljuje odnos med poklicnimi kompetencami in odgovornostjo posameznega zdravstvenega delavca, je določilo 55. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti, ki določa, da lahko zdravstveni delavec samostojno opravlja vsako delo, za katero ima ustrezno izobrazbo in je zanj usposobljen ter ima na razpolago ustrezno opremo. Za svoje delo prevzema etično, strokovno, kazensko in materialno odgovornost (Zakon o zdravstveni dejavnosti, 2005).

Zakon o zdravstveni dejavnosti delovno področje posameznih zdravstvenih delavcev prepušča ureditvi v podzakonskem aktu, ko v tretjem odstavku 62. člena določa, da minister, pristojen za zdravje, predpiše seznam poklicev za zdravstveno dejavnost, v katerem so določeni poklici zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev, njihovo delovno področje in stopnje zahtevnosti dela na področju zdravstvene dejavnosti (Zakon o zdravstveni dejavnosti, 2005).

Poklicna dejavnost (kompetence) vseh, v Odredbi o seznamu poklicev v zdravstveni dejavnosti (2014), navedenih izvajalcev zdravstvene nege je relativno splošno opredeljena in le težko omogoča podrobnejšo razmejitev posameznih delovnih aktivnosti med različnimi profili v zdravstveni negi. V pomoč pri razmejevanju poklicnih aktivnosti diplomirane medicinske sestre in poklicnih aktivnosti nekaterih drugih zdravstvenih delavcev, zlasti zdravnika in tehnika zdravstvene nege, niso niti določile direktive Evropskega parlamenta in Sveta 2005/36/ES z dne 7. septembra 2005 o priznavanju poklicnih kvalifikacij (Direktiva, 2005), spremenjene in dopolnjene z direktivo Evropskega parlamenta in Sveta 2013/55/EU (Direktiva, 2013), saj znova le relativno splošno opredeljujejo veščine in znanja oziroma kompetence diplomirane medicinske sestre (Vojnovič, 2014).

Kompetence jasno določajo odgovornost poklicev v zdravstveni negi, v okviru posameznega poklica pa lahko zdravstveni delavec sprejme samo tiste naloge, za katere ima ustrezno izobrazbo in je za njihovo izvajanje kompetenten (Železnik, 2010).

Dokument Poklicne aktivnosti in kompetence v zdravstveni in babiški negi je temeljni dokument stroke zdravstvene in babiške nege, ki ga je Zbornica – Zveza sprejela leta 2008, in je nadgradnja prvotnih dveh dokumentov iz leta 1992 in 1997. Jasno opredeljuje delovna področja posameznih izvajalcev zdravstvene in babiške nege in tako omogoča njihovo razmejitev.

Namen dokumenta Poklicne aktivnosti in kompetence v zdravstveni in babiški negi je:

• opredelitev aktivnosti v zdravstveni negi, babiški negi in oskrbi,
• prikaz obsega dela izvajalcev zdravstvene nege in babiške nege ter oskrbe,
• opredelitev pristojnosti posameznih izvajalcev v dejavnosti zdravstvene nege, babiške nege in oskrbe,
• zagotoviti varno in kakovostno izvajanje zdravstvene nege, babiške nege in oskrbe,
• podlaga za področno zakonodajo zdravstvene nege, babištva in oskrbe,
• podlaga za začetek zakonodajnega postopka za sprejem Zakona o dejavnosti zdravstvene nege, babištva in oskrbe,
• udejanjiti direktive EU (Poklicne aktivnosti in kompetence, 2008).

V povezavi z odgovornostjo izvajalcev zdravstvene nege, ki se lahko nanaša tudi na preseganje njihovih kompetenc ter opravljanje poklicnih aktivnosti, za katere nimajo ustrezne izobrazbe in za katere niso ustrezno strokovno usposobljeni, se v pravni teoriji največkrat poudarja osebna – moralna, poklicno – deontološka ter pravna odgovornost (Šelih, 1997; Filipčič, 2002).

Preseganje kompetenc diplomirane medicinske sestre ali tehnika zdravstvene nege lahko privede do disciplinske odgovornosti ali celo prenehanja delovnega razmerja, o omenjenih vprašanjih pa obstaja le skromna sodna praksa. Višje delovno in socialno sodišče je odločilo, da medicinska sestra v dežurni ambulanti nima pooblastila za samostojno odločanje o oskrbi pacientov, temveč ji mora delo odrediti dežurni zdravnik, medicinska sestra pa mora le opraviti odrejeno delo. S tem, ko je medicinska sestra sama opravila delo, ki ga zdravnik ni odredil (odstranitev odmrlega tkiva pri pacientki brez posvetovanja z zdravnikom), je prekoračila svoja pooblastila, kar predstavlja hujšo kršitev delovnih obveznosti (VDS sodba Pdp 668/98). Izvajalec zdravstvene nege je tudi odškodninsko odgovoren v primeru obstoja splošnih pogojev odškodninskega delikta, ki morajo biti kumulativno podani. Škoda mora nastati, izvirati mora iz nedopustnega ravnanja (ravnanje, ki je v nasprotju s pravili zdravstvene stroke), obstajati mora vzročna zveza med nastalo škodo in nedopustnim ravnanjem ter obstajati mora odgovornost izvajalca zdravstvene nege (naklep ali malomarnost) (Obligacijski zakonik, 2007).

Tudi babica nosi odgovornost, da izvede zdravstveno obravnavo s potrebno skrbnostjo in upoštevajoč sprejeto zdravstveno doktrino ter strokovne kompetence. Babica, ki sodeluje z ginekologom, je v primeru, če porod ne poteka normalno ali pride do nujnih stanj, dolžna nemudoma obvestiti ginekologa o vseh okoliščinah poroda in zdravstvenem stanju porodnice. V primeru, da se babica z ginekologom dogovori za posvete in ukrepanje, nosi odgovornost, da ginekologa skrbno in celovito obvesti o vseh okoliščinah poroda ter zdravstvenem stanju porodnice. Preseganje kompetenc diplomirane babice oziroma drugo ravnanje, ki je v nasprotju s sprejeto zdravstveno doktrino oziroma drugimi strokovnimi ali etičnimi kodeksi, lahko privede do vprašanja glede odgovornosti izvajalca babiške nege zaradi opustitve dolžnostnega ravnanja, o omenjenih vprašanjih pa obstaja le skromna sodna praksa (Prelec & Vojnovič, 2016).

Etična odgovornost

Zdravstvena nega in oskrba močno vplivata na zdravje in življenje ljudi. S tem izvajalci zdravstvene nege in oskrbe prevzemajo veliko odgovornost, ki je ni mogoče opredeliti samo z zakoni in predpisi, pomembna je etična drža prav vsakega posameznika ter kontinuiran razvoj njegovih moralnih vrednot.

Zdravstveni delavci opravljajo zdravstveno dejavnost v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in s kodeksom medicinske deontologije oziroma z drugimi strokovnimi in etičnimi kodeksi (45. člen ZZDej). Etična načela in pravila Kodeksa etike v zdravstveni negi in oskrbi Slovenije so namenjena in obvezujejo vse, ki delujejo ali se izobražujejo na področju zdravstvene nege in oskrbe (v nadaljevanju izvajalci zdravstvene nege in oskrbe). Predstavljajo vodilo pri oblikovanju profesionalnih etičnih in moralnih stališč ter vrednot, podlago za etično odločanje, pomoč pri argumentiranju teh odločitev ter omogočajo etično refleksijo profesionalnega dela (Kodeks etike v zdravstveni negi in oskrbi Slovenije, 2014).

Kodeks etike v zdravstveni negi in oskrbi opredeljuje šest področij odgovornosti, ki so zapisana v desetih načelih;

• Izvajalci zdravstvene nege in oskrbe in pacient (načelo I, II, II)
• Izvajalci zdravstvene nege in oskrbe in praksa (načelo IV, V, VI)
• Izvajalci zdravstvene nege in oskrbe in raziskovanje (načelo VII)
• Izvajalci zdravstvene nege in oskrbe in sodelavci (načelo VIII)
• Izvajalci zdravstvene nege in oskrbe in družba (načelo IX)
• Izvajalci zdravstvene nege in oskrbe in stanovske organizacije (načelo X).

Ule (2013) na podlagi raziskav ugotavlja, da zdravstvena nega za razliko od medicinske stroke postavlja temeljne postulate svojega poklica na drugačen način. Zdravstvena nega je usrediščena okrog »etike skrbi«, kar danes predstavlja alternativo prevladujočemu tehničnemu odnosu do pacientov. Poudarja, da se zdravniki veliko časa ukvarjajo z medicinsko–tehničnimi vprašanji zdravljenja in diagnosticiranja ter njihove etične dileme izhajajo iz teh vprašanj. Za razliko od teh pa zdravstvena nega bolj poudarja udeležbo v interakciji s pacienti v kontekstu trajnejših in kontinuiranih odnosov. V tem smislu zdravstvena nega predstavlja alternativo nevarnosti instrumentalizacije dela s pacienti. Na teh temeljih bi lahko zdravstvena nega gradila svojo stroko in postala bolj pomemben dejavnik razvoja ne samo svojega poklica, temveč tudi razvoja nove zdravstvene paradigme na splošno. Tudi babice so dolžne strokovno dejavnost opravljati v skladu s strokovnimi doktrinami in smernicami ter Kodeksom etike za babice Slovenije (2014). V sedmih načelih opredeljujejo odnos do spoštovanja in zagovarjanja temeljnih človekovih pravic, pravico ženske do izbire in odločanja, pravico do zasebnosti in dostojanstva, samostojnih poklicnih pristojnosti, kakovostni in varni obravnavi ter odgovornosti, medsebojni odvisnosti na strokovnem področju in sodelovanju z drugimi strokovnjaki ter vseživljenjsko izobraževanje.

Na splošno je mogoče reči, da vedno večje število etičnih kodeksov različnih poklicev, na eni strani kaže porast ozaveščenosti družbenih (strokovnih itd.) elit, o nujnosti spodbujanja etičnega delovanja na posameznih poklicnih področjih, po drugi strani pa se v tem odraža dejstvo, da v sodobni moderni družbi, ki je premočno usmerjena v materialne dobrine, tekmovalnost, individualizem in ne nazadnje v pretirano konflikten pristop k reševanju neskladij, v marsičem slabi oziroma peša zavest in zavezanost posameznikov avtentični (notranji) morali. Na splošno nas preveč vlečejo vrednostno negativni zgledi in potrebe (čutna zadovoljstva, oblast, ugled, denar itd.) (Cerar, 2013).

Primeri kazenske odgovornosti izvajalcev zdravstvene in babiške nege

Ko govorimo o kazenski odgovornosti zdravstvenih delavcev in še posebej izvajalcev zdravstvene in babiške nege, ni pomembno le opravljanje poklicnih del in nalog v skladu z akti in strokovnimi dokumenti, ki opredeljujejo njihove poklicne kompetence (Poklicne aktivnosti in kompetence, 2008; Odredba o seznamu poklicev v zdravstveni dejavnosti, 2014). Pomembno je tudi, da lastnih poklicnih nalog ne prenašajo na druge zdravstvene delavce in sodelavce, ki za opravljanje nalog nimajo ustrezne izobrazbe, niso strokovno usposobljeni ter omenjena dela in naloge ne spadajo med njihove poklicne kompetence.

O prenosu del in nalog oseb v nasprotju s pravili stroke nazorno prikazuje tudi naslednji primer iz sodne prakse. Medicinska sestra, zaposlena v Centru za usposabljanje in varstvo, je bila odgovorna za pripravo in dajanje zdravil varovancu. Ker je medicinska sestra svojo dolžnost dajati zdravila varovancem prepustila varuhinji, bi morala poskrbeti, da varovanec v njeni prisotnosti zaužije zdravila. V medicini namreč pri prenosu del in nalog od osebe z višjo medicinsko izobrazbo na osebo z nižjo medicinsko izobrazbo ostaja odgovorna oseba tista, ki je nalogo prepustila osebi z nižjo izobrazbo (VSL sodba I Kp 1659/2006).

V primeru babice zaposlene v Splošni bolnišnici Novo mesto, obsojene za kaznivo dejanje malomarnega zdravljenja, je bil glavni očitek babici, da je samostojno odločala o pospeševanju poroda, kar je bilo v nasprotju z načeli veljavne doktrine in dobro klinično prakso. Babica za takšno ravnanje ni pridobila izrecnega dovoljenja porodničarja, ne naknadne privolitve, niti ga ni o dajanju zdravila obvestila (Premelč, 2013). V primeru obsojenega zdravstvenega tehnika in zdravstvene tehtnice za kaznivo dejanje malomarnega zdravljenja, storjenega v Splošni bolnišnici Celje, je sodišče ugotovilo, da nista ravnala v skladu s svojo poklicno dolžnostjo, saj je paciente z neurejenim zdravstvenim zavarovanjem dopustno opozoriti glede samoplačništva in ga napotiti k ureditvi zavarovanja šele potem, ko bi zdravnik (ne medicinska sestra ali zdravstveni tehnik) odločil, ali je treba opraviti sprejem. Pacienta, ki je zaradi bolečin v prsih in vratu iskal nujno medicinsko pomoč, nista sprejela niti nista o njegovih težavah obvestila dežurne zdravnice, ampak ga je zdravstvena tehtnica po ugotovitvi, da pacient nima urejenega zdravstvenega zavarovanja, po navodilu svojega nadrejenega napotila v zdravstveni dom po napotnico, pacient pa je na poti zaradi zastoja srca umrl. Skupni imenovalec obeh primerov je vprašanje o dopustnosti samostojnega ukrepanja izvajalcev zdravstvene in babiške nege pri zdravstvenih posegih, za katere niso bili ustrezno usposobljeni, sodišče pa je opustitev ustrezne obvestitve zdravnika štelo kot opustitev dolžnostnega ravnanja (Premelč, 2013).

Razprava

Ameriški inštitut za medicino (Institute of Medicine) opozarja, da morajo biti medicinske sestre za doseganje večje učinkovitosti in zagotavljanje visoke kakovosti pri zdravstveni negi pacienta zelo dobro izobražene. Priporočila inštituta so jasna, za vstop v poklicno delo je treba povečati število medicinskih sester, ki so izobražene na univerzitetni ravni (The future of nursing, 2011 cited in Skela Savič, 2014).

Mednarodni dokument »Global strategic directions for strengthening nursing and midwifery services 2011–2015« (World Health Organization, 2010), poudarja odločilen doprinos medicinskih sester in babic za izboljšanje izidov zdravstvene obravnave na ravni posameznikov, družin in skupnosti.

Skela Savič (2014) ugotavlja, da je potrebno aktivno vključevanje strokovnjakov zdravstvene nege na vse ravni zdravstvene politike, v razvijanje zdravstvenih programov in v odločanje o zdravstvenem sistemu prihodnosti. V načrtovanje razvoja zdravstvene nege v sistemu zdravstvenega varstva morajo biti vključeni predstavniki vlade, civilne družbe, zdravstvenih zavodov, izobraževalnih zavodov in profesionalnih združenj. Sprejete odločitve morajo upoštevati lokalno raven potreb, trenutni položaj zdravstvenega sistema, zmožnosti izvedbe in zmožnosti izobraževanja. Osredotočiti se je potrebno na regulacijske mehanizme v stroki, standardizacijo študijskih programov, razvoj raziskovanja znotraj zdravstvene nege ter širše za odkrivanje prepadov med dejanskim stanjem in potrebami (Skela Savič, 2014).

Podatki, ki jih zbira Stalna delovna skupina pri Razširjenem strokovnem kolegiju zdravstvene nege, ob izračunih potreb po kadrih, ki so narejeni po priznani metodologiji Slovenske kategorizacije zahtevnosti pacientov in jo je potrdil Zdravstveni svet pri Ministrstvu za zdravje, izkazujejo, da samo na bolnišničnih oddelkih slovenskih bolnišnic primanjkuje več kot 20 % izvajalcev zdravstvene nege. Za leto 2015 podatki izkazujejo povprečno 75 % stanje kadra izvajalcev zdravstvene nege. Iz analiziranih podatkov za leto 2015 zaznamo, da je največja težava pri razmerju med zdravstvenimi tehniki in diplomiranimi medicinskimi sestrami. Na podlagi podatkov predvidevamo, da znatno število zdravstvenih tehnikov presega svoje kompetence in opravljajo delo, za katere se niso izobrazili.

Zaključek

Medicinske sestre in babice so zavezane skrbi za zdravje. Pri njihovem delu jih vodijo visoke moralno etične norme in strokovni standardi. Odgovornost, ki jo v okviru etike skrbi prevzemajo, je odgovornost do pacientov, sodelavcev, delodajalcev, lastne stroke, širše družbe in njih samih. Kljub temu se zdravstvena nega še vedno dojema kot podrejena profesija. Redki primeri obsodilnih kazenskih sodb izvajalcev zdravstvene in babiške nege v Sloveniji kažejo, da do kršitve strokovnih pravil prihaja ravno v primerih, ko medicinske sestre, babice in tehniki zdravstvene nege izvajajo naloge, za katere niso strokovno usposobljeni in tako presegajo svoje kompetence ali pa lastne poklicne naloge prenašajo na druge zdravstvene delavce, ki za opravljanje nalog nimajo ustrezne izobrazbe in niso strokovno usposobljeni. Management mora prevzeti odgovornost za zagotavljanje pogojev dela po poklicnih standardih in zadostnega števila kadra. Prav tako se morajo medicinske sestre in babice osredotočiti na krepitev lastnih kompetenc. To bo možno s krepitvijo kritične mase visoko izobraženih medicinskih sester in babic, ki bodo sledile pomembnim znanstvenim spoznanjem, tudi same raziskovale ter spoznanja prenašale v domače okolje in prakso. S tem bodo lahko aktivno pristopile tudi na področje vodenja in upravljanja ter vključevanja v zdravstveno politiko. Odgovornost za razvoj zdravstvene in babiške nege je največja prav v njih samih.

Literatura:

• Cerar M., 2013. Nekaj misli o pomenu pravne in etične odgovornosti v zdravstvu. In: Kvas, A., et al. eds. Približajmo zdravstveno okolje pacientu: zbornik prispevkov. Ljubljana: Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Ljubljana, pp. 1–8.
• Direktiva Evropskega parlamenta in sveta o priznavanju poklicnih kvalifikacij. Uradni list Evropske unije 2005/36/ES; 2005.
• Direktiva Evropskega parlamenta in sveta o spremembi Direktive 2005/36/ES o priznavanju poklicnih kvalifikacij in Uredbe (EU) št. 1024/2012 o upravnem sodelovanju prek informacijskega sistema za notranji trg. Uradni list Evropske unije 2013/55/EU; 2013.
• Filipčič K., 2002. Pravna odgovornost medicinske sestre za poslabšanje zdravja in izdajo poklicne skrivnosti. Obzornik zdravstvene nege, 36, pp. 15–21.
• Fošnarič L., 2010. Etični in kazenski vidik strokovnih napak v zdravstveni negi. Magistrsko delo. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede.
• Kazenski zakonik. Uradni list Republike Slovenije št. 50/2012(uradno prečiščeno besedilo, KZ-1-UPB2).
• Kodeks etike v zdravstveni negi in oskrbi Slovenije in Kodeks etike za babice Slovenije. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2014.
• Narodne novine. Available at: http://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2011_0… [24. 9. 2016].
• Obligacijski zakonik. Uradni list Republike Slovenije št. 97/2007 (uradno prečiščeno besedilo, OZ-UPB1).
• Odredba o seznamu poklicev v zdravstveni dejavnosti. Uradni list Republike Slovenije, št. 4/2014.
• Prelec A. & Vojnovič A., 2016. Pravni vidik samostojnega opravljanja babiške dejavnosti. In: Mujezinović F., et al.eds. Carski rez; Pojasnilna dolžnost in pravni problemi v perinatologiji in neonatologiji. Ljubljana: Združenje za perinatalno medicino SZD, pp. 240–50.
• Premelč D., 2013. Kazenskopravno okolje. In: Kvas A., et al. eds. Približajmo zdravstveno okolje pacientu: zbornik prispevkov. Ljubljana: Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Ljubljana, pp. 19–30.
• Skela Savič B., 2014. Odgovornosti za razvoj zdravstvene nege: jih poznamo? Obzornik zdravstvene nege, 48(1), pp. 5–11.
• Šelih A.,1997. Pravni vidiki odgovornosti in varstva medicinske sestre. Obzornik zdravstvene nege 31, pp. 205–10.
• Ule M., 2013. Zaupanje in empatija kot ključna socialna dejavnika v okolju bolnikov. In: Kvas, A., et al. eds. Približajmo zdravstveno okolje pacientu: zbornik prispevkov. Ljubljana: Društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Ljubljana, pp. 9-17.
• Vojnovič A., 2014. Kompetence in pravna odgovornost zaposlenih v zdravstveni negi. In: Gjergek T.,et.al.eds.Skrbza varnost in dobro počutje pacientov v endoskopiji: zbornik predavanj XXIII. Strokovnega seminarja. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije – Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v endoskopiji, pp. 50–54.
• Zakon o primaljstvu NN 120/08, 145/10. Available at: http://www.komora-primalja.hr/datoteke/ZOP-procisc…. [24. 9. 2016].
• Železnik D., Brložnik M., Buček Hajdarević I., Dolinšek M., Filej B., Istenič B., Kersnič P., Grabnar Kos E., Leskovic L., Njenić G., Popovič S., Verbič M. Poklicne kompetence in aktivnosti v dejavnosti zdravstvene in babiške nege. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2008.
• Železnik D. Kompetencam na pot. Obzor Zdr N. 2008;42: 165–167.